Dadansoddiad o Wraidd y Broblem: Y Pedwar Mater Craidd sy'n Arwain at Ddamweiniau Aml LOTO
O'r achosion uchod, mae'n amlwg nad yw damweiniau LOTO yn ddamweiniol ond yn hytrach yn ganlyniad i wendidau lluosog mewn agweddau megis rheoli diogelwch menter, gweithredu prosesau, a hyfforddiant personél. Mae'r materion craidd yn bennaf yn y pedwar pwynt canlynol.
(1) Ymwybyddiaeth wan o ddiogelwch a meddylfryd cyffredin o (cymryd risgiau)
Dyma'r rheswm mwyaf cyffredin a chraidd. Nid yw rhai lefelau rheoli mentrau yn deall pwysigrwydd LOTO yn llawn ac yn blaenoriaethu effeithlonrwydd cynhyrchu dros ddiogelwch, gan gredu bod "Lockout / Tagout yn feichus ac yn effeithio ar gynnydd"; mae gan weithwyr rheng flaen, ar y llaw arall, feddylfryd "yn seiliedig ar brofiad" a meddylfryd o (cymryd risgiau), gan gredu "ei fod wedi gweithio o'r blaen, felly bydd yn gweithio eto", ac maent yn hepgor y camau Lockout/Tagout ar hap neu'n disodli gweithrediadau safonol gyda nodiadau atgoffa llafar, gan anwybyddu cuddio a sydynrwydd egni peryglus - gall hyd yn oed achosi un damwain angheuol.
(2) System broses anghyflawn a gweithrediad cyfrifoldeb annigonol
Nid yw llawer o fentrau wedi sefydlu system reoli LOTO gyflawn, nid ydynt wedi diffinio cwmpas cymwys, gweithdrefnau gweithredu, ac is-adran cyfrifoldeb LOTO yn glir, ac nid ydynt wedi gwneud rheoliadau manwl ar y dulliau ynysu ynni a'r normau ar gyfer gwahanol fathau o offer; mae gan rai mentrau reoliadau ond dim ond ffurfioldeb ydyn nhw, nid ydynt wedi sefydlu system rheoli dolen gaeedig o "gwneud cais - cymeradwyo - rhyddhau - archifo", cofnodion coll a phrosesau cymeradwyo anhrefnus, gan arwain at weithrediadau LOTO heb weithdrefn glir a lle mae cyfrifoldeb yn ddi-rym. Ar ben hynny, mae rheolaeth LOTO o unedau allanol yn ddiffygiol, ac nid yw personél allanol wedi'u cynnwys yn system hyfforddi a goruchwylio LOTO y fenter, sydd hefyd yn rheswm pwysig dros nifer uchel yr achosion o ddamweiniau.
(3) Hyfforddiant annigonol a -gweithrediad ansafonol
Mae gan weithrediadau LOTO broffesiynoldeb cryf ac mae'n ofynnol i weithwyr feistroli sgiliau fel adnabod ynni, dulliau ynysu, a defnydd clo. Fodd bynnag, nid yw rhai mentrau wedi cynnal hyfforddiant LOTO systematig, dim ond hysbysu gweithwyr bod "angen cloi a labelu", heb gynnal hyfforddiant wedi'i dargedu ar gyfer gwahanol swyddi a gwahanol offer, gan arwain at weithwyr ddim yn deall gofynion craidd, camau gweithredu, a rhagofalon LOTO. Er enghraifft, dim ond 61 pwynt oedd sgôr cyfartalog cwmni adeiladu o'r prawf gwybodaeth LOTO ar gyfer 200 o weithwyr, gyda gwallau'n canolbwyntio'n bennaf ar "ddosbarthiad lliw labeli" a "gosod arwyddion rhybudd", ac mae gwallau sylfaenol o'r fath yn aml yn dod yn sbardun damweiniau.
(4) Dulliau technegol hen ffasiwn ac effeithlonrwydd goruchwylio isel
Ar hyn o bryd, mae yna lawer o fentrau o hyd sy'n dibynnu ar labeli papur traddodiadol a dulliau cofnodi â llaw, sydd nid yn unig ag effeithlonrwydd isel ond sydd hefyd â phroblemau megis colli cofnodion, materion cydamseru data, ac anallu i olrhain mewn amser real; nid oes gan rai mentrau gloeon a labeli LOTO pwrpasol, gyda manylebau clo anghyson a'r gallu i'w hagor yn ôl ewyllys, labeli amwys, a lleoliad nad yw'n amlwg, na all fod yn rhybuddion ac ynysu i bob pwrpas. Mae diffyg goruchwyliaeth ddeallus yn golygu na all mentrau fonitro prosesau gweithredu LOTO mewn amser real, ac mae'n anodd darganfod a chywiro troseddau mewn modd amserol.
