Mae clychau larwm yn canu: Dadansoddiad o achosion nodweddiadol o Lockout/Tagout (LOTO), gan gryfhau'r llinell amddiffyn diogelwch diwydiannol
Yn y sector cynhyrchu diwydiannol, mae gweithrediadau cynnal a chadw ac atgyweirio offer yn gamau hanfodol i sicrhau gallu cynhyrchu sefydlog. LOTO, neuCloi Allan/Tagout, fel y mesur diogelwch craidd ar gyfer rheoli ynni peryglus ac atal cychwyn damweiniol, yn gweithredu fel y "llinell amddiffyn olaf" ar gyfer diogelu bywydau gweithwyr. Fodd bynnag, mewn gwirionedd, mae llawer o fentrau'n dal i ddioddef o esgeuluso rheoliadau LOTO a methu â gweithredu'r gweithdrefnau gweithredol, gan arwain at ddamweiniau aml, nid yn unig yn achosi anafusion a cholledion economaidd enfawr, ond hefyd yn taflu cysgod annileadwy ar ddatblygiad y fenter. Mae'r erthygl hon yn dadansoddi astudiaethau achos LOTO lluosog y diwydiant, yn ymchwilio i'r rhesymau sylfaenol y tu ôl i'r damweiniau, ac yn tynnu pwyntiau cydymffurfio ymarferol, gan ddarparu cyfeiriad i fentrau diwydiant adeiladu llinell amddiffyn diogelwch.
I. Rhybudd Trasig: Damweiniau Angheuol a Achosir gan Hepgoriadau LOTO
Gwerth craiddCloi Allan/Tagoutyn gorwedd mewn offer sy'n ynysu'n gorfforol ac yn marcio'n glir i'w roi mewn "cyflwr ynni sero", atal cychwyn damweiniol neu ryddhau ynni yn ystod cynnal a chadw ac atgyweirio. Fodd bynnag, bob tro y caiff y broses LOTO ei hepgor yn ddiofal neu na chaiff y gweithdrefnau gweithredu eu gweithredu, gall arwain at drasiedïau anadferadwy. Mae'r nifer o achosion nodweddiadol canlynol yn werth eu hadlewyrchu'n ddwfn gan y diwydiant cyfan.
Achos Un: Damwain Cynnal a Chadw Tanciau Nitrogen mewn Gwaith Cemegol - Labeli Cloi Allan/Tagout ar Goll Yn sgil Marwolaeth mygu, Gweithdrefnau Anhrefnus Peryglon Cudd
Yn 2021, yn ystod gweithrediad cynnal a chadw tanc nitrogen mewn gwaith cemegol, ni ddilynodd y personél cynnal a chadw y weithdrefn LOTO, ni wnaethant gloi falf gyflenwi'r tanc nitrogen yn gorfforol, na hongian yr arwydd rhybudd "Cynnal a chadw ar y gweill, peidiwch â dechrau", dim ond hysbysu'r gweithredwr ar y safle ar lafar i atal y cyflenwad. Yn ystod y llawdriniaeth, agorodd y gweithredwr anymwybodol y falf gyflenwi ar gam, a rhuthrodd nitrogen pwysedd uchel i'r gofod ynysig ar unwaith, gan arwain at farwolaeth uniongyrchol dau bersonél cynnal a chadw yn y tanc. Canfu'r ymchwiliad fod cofnod label LOTO o'r fenter hon ar goll am dros 50%, ac nid oedd y goruchwylio diogelwch dyddiol bron yn bodoli.
Yn gyd-ddigwyddiadol, methodd planhigyn cemegol arall yn 2022 â gweithredu'r weithdrefn LOTO, gan achosi i'r offer ddechrau'n ddamweiniol, gan arwain at anafu 3 gweithiwr a cholledion economaidd uniongyrchol o tua 2 filiwn yuan. Roedd y fenter nid yn unig yn wynebu iawndal enfawr ond hefyd syrthiodd i drafferthion achos cyfreithiol, gydag enw da ei frand wedi'i niweidio'n ddifrifol. Cyffredinrwydd y damweiniau hyn yw na sefydlodd y fenter broses LOTO gyflawn, ni chafodd y cofnod LOTO ei safoni, ni weithredwyd y cyfrifoldeb, roedd gan y gweithwyr ymwybyddiaeth wan o ddiogelwch, a disodlwyd y gweithrediad LOTO safonol gyda "cyfarwyddiadau llafar", yn y pen draw yn talu pris trwm.
Achos Dau: Damwain Anafiadau Mecanyddol mewn Menter Goncrit - Goruchwylio Rheolwyr drwy Gontractau Allanol, Gwactod Cyfrifoldeb LOTO
Ar 23 Mawrth, 2024, digwyddodd damwain anaf mecanyddol cyffredinol yn Zhuhai Zhenye Concrete Co, Ltd, gan arwain at 1 marwolaeth a cholledion economaidd uniongyrchol o 1.3 miliwn yuan. Penderfynodd yr ymchwiliad damwain mai'r rheswm craidd oedd torri gweithdrefnau gweithredu, ac un o'r prif resymau oedd nad oedd y tîm cynnal a chadw ar gontract allanol yn gweithredu'r weithdrefn LOTO. Is-gontractiodd Cwmni Zhenye y gwaith o gynnal a chadw ac atgyweirio offer cynhyrchu i Zhuhai Chuangbo Automation Co, Ltd, er eu bod wedi llofnodi cytundeb cynhyrchu diogelwch, nid oeddent yn diffinio'n glir y cyfrifoldebau penodol ar gyfer gweithrediad LOTO, ac ni chynhaliwyd hyfforddiant LOTO systematig ar gyfer y personél allanol.
Ar adeg y ddamwain, roedd y personél cynnal a chadw allanol yn cynnal gwaith cynnal a chadw ar yr offer cynhyrchu concrit pan nad oeddent yn cloi cyflenwad pŵer yr offer ac nid oeddent yn hongian yr arwydd rhybudd. Dechreuodd yr offer yn ddamweiniol, gan achosi i'r gweithredwr gael ei falu gan y peiriannau. Datgelodd yr achos hwn y bylchau yn rheolaeth yr uned allanoli - gan anwybyddu'r hyfforddiant LOTO a-goruchwylio'r personél allanoli, heb gynnwys cyfrifoldeb LOTO yn y system rheoli diogelwch allanoli, gan arwain at ddiddymu'r egwyddor "pwy sy'n gweithredu, pwy sy'n gyfrifol", ac yn y pen draw arwain at drasiedi.
