Achos 3: trin damweiniau sioc trydan ar fai offer mecanyddol yn anghyfreithlon
Sefyllfa: fwy nag 1 pm ar Awst 14, 1993, ardal waith yr adeiladwr zhao mou pentwr trwy argae cronfa ddŵr # 11 + 290, gweld ochr beiciau brand "baner goch" cerbyd y ffordd, a dod o hyd i'r tiwb pwmpio ffordd yn y dŵr, yna penderfynodd hao so-so-so o fewn y safle adeiladu, cerddodd ar hyd yr argae ar y ffordd i wyneb yr argae, gweld hao so-so-so yn gorwedd ar eich cefn yn yr afon i lawr yr afon o bwmp pwmpio carthffosiaeth, pen troed dwyrain gorllewin, traed ar wahân, dwylo yn gwrthdaro yn ei frest. Sylweddolodd ar unwaith y bu damwain, brysiodd i alw, a gyda rhywun torrodd y pŵer i achub pobl. Ond roedd hi'n rhy hwyr. Roedd Hao wedi marw.
Bryd hynny yw'r cau hanner dydd ar gyfer cinio, y safle ni all unrhyw un, yn union sut y gall y ddamwain, dim tystiolaeth amgylchiadol, ddim ond o'r safle a'r pŵer pwmp ar gyfer dadansoddi profion pwmpio.
Mae'r pwmp dŵr yn cael ei roi ar drybedd, sy'n gogwyddo i'r dwyrain ac mae'n ymddangos ei fod wedi'i wrthdroi yn hytrach na'i wrthdroi, i gyd yn dibynnu ar gebl pŵer y pwmp dŵr i gynnal cydbwysedd. Codir tâl am y pwmp tai. Tensiwn y cebl sy'n achosi'r gollyngiad, ac mae'r pen gwifrau'n cyffwrdd â'r blwch cyffordd. Mae'r tai hyn yn gysylltiedig â'r pwmp, gan arwain at godi tâl ar y pwmp tai. Hao xx, fel arweinydd tîm cynhyrchu, oedd yn gyfrifol am y gwaith cynhyrchu ac adeiladu safle cyfan. Am hanner dydd, beiciodd ar hyd cylchffordd fewnol ardal y gronfa ddŵr i wirio'r sefyllfa. Pan basiodd y ffordd y pentwr na. 11 + 290, gwelodd nad oedd y pwmp carthffosiaeth yn pwmpio fel arfer, felly dechreuodd addasu safle'r pwmp. Sioc trydan a achosir gan bwmp dŵr byw.
Achos y ddamwain:
1. Achos uniongyrchol: wrth archwilio ac atgyweirio offer mecanyddol a thrydanol, rhaid torri'r pŵer i ffwrdd a rhaid hongian arwyddion. Dylai symud offer mecanyddol hefyd gau pŵer i lawr, nes bod y peiriant yn stopio cylchdroi i symud. Yn ôl pob tebyg, ni ddilynodd yr ymadawedig y rheol hon.
2. Rhesymau anuniongyrchol: rhaid i weithrediad offer mecanyddol gael hyfforddiant arbennig, deall ac ymgyfarwyddo â strwythur perfformiad offer, gweithdrefnau cynnal a chadw, ar ôl pasio'r arholiad, cyn y gwaith. Cadair dechnegol yw Hao xx, ond wedi'r cyfan nid yw'n weithiwr proffesiynol, nid yw'r gweithdrefnau gweithredu diogelwch cyfatebol yn gyfarwydd â nhw; Ardal waith i bwmp carthffosiaeth nid ar amser ar gyfer cynnal a chadw, dim ond offer â chlefyd; Mae'r pwmp carthffosiaeth yn cael ei roi ar y trybedd, ac mae'r trybedd wedi ei wyro nad oedd unrhyw un yn credu ei fod yn ffenomen annormal, dal i adael iddo weithio, bylchau rheoli diogelwch safle.
3. Prif resymau: nid yw offer mecanyddol a thrydanol y peiriant trosglwyddo symudol yn cael ei gau i lawr ac mae'r pŵer yn cael ei dorri i ffwrdd. Mewn amseroedd arferol, mae archwilio a chynnal a chadw'r offer mecanyddol a thrydanol yn wael, ac mae'r offer yn rhedeg gyda chlefydau.
Mesurau ataliol:
1. Rhaid i unedau adeiladu gryfhau rheolaeth offer mecanyddol a thrydanol, a sefydlu a gwella'r defnydd o offer mecanyddol a thrydanol. System atgyweirio, cynnal a chadw, hyd yn oed os na all y peiriant ei wneud, rhaid i bersonél goruchwylio fod yn bersonél sydd wedi'u hyfforddi'n arbennig i weithredu neu symud offer mecanyddol a thrydanol.
2. Dylid cryfhau rheoli diogelwch ar y safle adeiladu. Dylai'r person sy'n gyfrifol am adeiladu (arweinydd gweithredu), staff adeiladu a gweithwyr cynhyrchu fod yn gyfrifol am gynhyrchu diogelwch, a dylid dod o hyd i amryw o beryglon cudd a ffactorau anniogel mewn pryd.
3. Rhaid i ddau berson gymryd rhan yn y gwaith o archwilio a chynnal a chadw'r gylched drydanol. Gwaherddir yn llwyr i un person wneud y gwaith cynnal a chadw ar ei ben ei hun.
