Mae anwybyddu "tagout cloi allan" yn arwain at drasiedi!
Damwain diogelwch difrifol a achosir gan y methiant i weithredutagio cloi allan (LOTO)mae gweithdrefnau wedi digwydd yn ddiweddar mewn ffatri prosesu peiriannau yn Nwyrain Tsieina, gan seinio larwm uchel ar gyfer diogelwch cynhyrchu mewn mentrau diwydiannol. Cafodd gweithiwr cynnal a chadw ar y safle ei anafu'n ddamweiniol gan offer yn ystod y llawdriniaeth, a chadarnhaodd canlyniadau'r ymchwiliad mai achos uniongyrchol y ddamwain oedd diystyru rheoliadau diogelwch LOTO yn llwyr gan y gweithredwr a'r personél rheoli ar ddyletswydd.
Yn ôl y briff gan y ganolfan rheoli brys leol, digwyddodd y ddamwain wrth gynnal a chadw peiriant stampio trwm yn y ffatri bob dydd. Bryd hynny, neilltuwyd gweithiwr cynnal a chadw Wang i wirio ac atgyweirio bai system drosglwyddo'r peiriant. O ystyried bod y broses gynnal a chadw yn "syml a dim ond 10 munud y byddai'n ei gymryd", ni wnaeth Wang gau cyflenwad pŵer yr offer yn unol â'r rheoliadau, ac ni wnaeth hongian yTag rhybudd LOTOneu osod y clo diogelwch. Aeth i mewn yn uniongyrchol i'r ardal gweithredu offer ar gyfer cynnal a chadw.
Yn anffodus, yn ystod y gwaith cynnal a chadw, roedd gweithredwr gweithdy na chafodd ei hysbysu o'r sefyllfa o'r farn bod y peiriant mewn cyflwr segur a phwysodd y botwm cychwyn heb gadarnhad. Arweiniodd gweithrediad sydyn y peiriant stampio at Wang yn cael ei ddal gan y fraich fecanyddol, gan achosi toriadau lluosog i'w goesau a difrod difrifol i'w organau mewnol. Cafodd ei ruthro i’r ysbyty am driniaeth frys, ond roedd ei fywyd yn dal mewn cyflwr difrifol hyd at adeg y datganiad i’r wasg.
Canfu'r tîm ymchwilio i ddamweiniau dilynol fod y ffatri wedi llunio system reoli LOTO gymharol gyflawn, a oedd yn nodi'n glir bod yn rhaid i'r holl offer gael ei bweru, ei gloi a'i dagio cyn cynnal a chadw, a dylid neilltuo person arbennig i oruchwylio'r sefyllfa ar-safle. Fodd bynnag, mewn cynhyrchu a gweithredu gwirioneddol, mae rheolaeth y ffatri wedi troi llygad dall ers amser maith i dorri rheolau gweithredu gan weithwyr er mwyn "arbed amser a gwella effeithlonrwydd". Mae hyfforddiant diogelwch rheolaidd hefyd wedi dod yn ffurfioldeb yn unig, ac nid oes gan weithwyr ddealltwriaeth glir o'r risgiau posibl o anwybyddu gweithdrefnau LOTO.
"Mae gan lawer o weithwyr y syniad anghywir bod LOTO yn 'broses feichus' sy'n gohirio cynnydd y gwaith. Maent yn meddwl eu bod yn gyfarwydd â'r offer ac yn gallu osgoi risgiau trwy ddibynnu ar brofiad. Ond y math hwn o feddylfryd llyngyr sy'n arwain yn y pen draw at ganlyniadau anadferadwy," meddai ymchwilydd o'r tîm trin damweiniau. Dangosodd yr ymchwiliad hefyd fod troseddau tebyg i reoliadau LOTO wedi digwydd sawl gwaith yn y ffatri o'r blaen, ond ni chafodd neb ei ddal yn atebol, a arweiniodd yn raddol at ymwybyddiaeth lacrwydd diogelwch y staff cyfan.
Ar ôl y ddamwain, gorchmynnodd yr adran rheoli brys lleol y ffatri i atal cynhyrchu ar gyfer cywiro ar unwaith, a lansiodd ymchwiliad cynhwysfawr i weithrediad systemau rheoli diogelwch yn y fenter. Cymerwyd personau cyfrifol perthnasol y ffatri i'w hymchwilio yn unol â'r gyfraith. Ar yr un pryd, mae'r adran rheoli brys wedi trefnu pob menter ddiwydiannol yn yr awdurdodaeth i gynnal arolygiad diogelwch arbennig sy'n canolbwyntio ar weithredu gweithdrefnau LOTO, sy'n ei gwneud yn ofynnol i fentrau gryfhau hyfforddiant diogelwch gweithwyr, gwella mecanweithiau goruchwylio safleoedd, a dileu peryglon diogelwch posibl o'r ffynhonnell.
Nid yw'r ddamwain hon yn achos ynysig. Mae ystadegau gan yr adran rheoli brys genedlaethol yn dangos bod mwy na 70% o'r damweiniau anafiadau mecanyddol yn y diwydiant gweithgynhyrchu yn ystod y tair blynedd diwethaf yn gysylltiedig â methiant i weithredu gweithdrefnau LOTO. Mae arbenigwyr diogelwch wedi pwysleisio nad "tâp coch" dibwys mewn rheoli cynhyrchu yw LOTO, ond llinell amddiffyn gadarn i atal camweithrediad offer a diogelu bywydau gweithwyr. Ar gyfer mentrau, mae rhoi pwysigrwydd i LOTO yn bwysig i fywydau gweithwyr a datblygiad tymor hir y fenter; ar gyfer gweithredwyr, cydymffurfio â gweithdrefnau LOTO yw'r hunanamddiffyniad mwyaf sylfaenol.
Nid oes gan gynhyrchu diogelwch unrhyw fater bach, a gall esgeulustod mewn unrhyw gyswllt arwain at drasiedi anwrthdroadwy. Mae'r ddamwain hon unwaith eto yn atgoffa'r holl fentrau diwydiannol a gweithwyr na ddylid cymryd gweithredu gweithdrefnau tagio cloi allan yn ysgafn. Dim ond trwy gadw'r llinell waelod diogelwch mewn cof a chadw'n gaeth at y rheolau gweithredu y gallwn osgoi trasiedïau tebyg rhag digwydd eto.
