Pan glywodd y staff ffatri ocsid ethylen sain annormal o ryddhau aer, maent ar unwaith cynnal triniaeth frys ar gyfer y Tŵr, torrwch y bwyd anifeiliaid, torrwch y stêm gwresogi a mesurau eraill, a rhuthro i safle ar gyfer arolygu a chadarnhau, a Canfuwyd bod y falf diogelwch uchaf ethylen ocsid Tŵr puredig t-430 Tŵr y neidiodd. 5:37 Tŵr tegell reboiler pen Mae ategolion mwg Gwyn. Torrodd tân ger pen uchaf y reboiler. Roedd tân roi allan a chodwyd larwm tân yn canu am 6:03 am. 6:04 oedd ffrwydrad yn y Tŵr buro.
Y rheswm anuniongyrchol
Mae methiant i gyflawni cyfrifoldeb y swydd yn arwain at camfarnu, gweithredu anghywir a gwaredu amhriodol ar amodau gweithio annormal.
Ceir diffygion yn y dyluniad y tiwb canllaw pwysau offeryn. Mae cydgloi'n cael ei ddefnyddio y pwysau y Tŵr t-430 yn rhannu pwysau canllaw gyda'r trosglwyddydd rheoli pwysau a mesuriadau pwysau maes.
Nid yw technoleg rheoli ar waith. Nid deall perygl cyflwr gweithio annormal o ocsid ethylen mireinio Tŵr dda.
Rheoli cynhyrchu a gweithredu yn ei le, y gweithdy nid llym ar waith system rheoli y cwmni, mae yn cofnodi ac yn cael eu trosglwyddo dros annormal amodau gwaith, ac nid yw'r wedi adrodd amodau gwaith annormal i ffatri arweinwyr amserlennu a phlanhigion.
Ymchwilio a rheoli peryglon cudd yn aneffeithiol. Er bod yr un math o t-410 Tŵr newydd eu hychwanegu yn y ddyfais wedi mabwysiadu pwynt ffynhonnell annibynnol, ni wedi cynnal perygl adnabod ac asesu risg ar gyfer y lleoliad y ffynhonnell y pwynt y Tŵr t-430, a dylunio nid wedi peryglon cudd ddarganfod ac yn cael ei unioni yn amser.
Nid yw personél a hyfforddiant ar waith, ac nid y gallu i farnu ac ymdrin ag amodau gwaith annormal yn uchel.
