Rhybudd Trasig: Damweiniau Angheuol a Achosir gan Ddiffyg LOTO
Gwerth craidd cloi allan-tagout (LOTO) yw ynysu offer yn gorfforol a marcio'n glir i atal cychwyn damweiniol neu ryddhau ynni yn ystod cynnal a chadw a gwasanaethu. Fodd bynnag, bob tro y caiff y broses LOTO ei hepgor yn ddiofal neu na chaiff y llawdriniaeth ei chyflawni'n iawn, gall arwain at drasiedïau anadferadwy. Mae'r nifer o achosion nodweddiadol canlynol yn ymwneud â'r damweiniau diweddaraf a senarios diwydiant lluosog ac maent yn haeddu adlewyrchiad dwfn gan y diwydiant cyfan.
Achos 1: Damwain Cynnal a Chadw Tanciau Nitrogen mewn Menter Gemegol - Diffyg tag Achoswyd Marwolaeth mygu, Peryglon Cudd Proses Anhrefnus
Yn 2021, yn ystod gweithrediad cynnal a chadw tanc nitrogen mewn gwaith cemegol, ni wnaeth y personél cynnal a chadw ddilyn y weithdrefn LOTO, ni wnaethant gloi falf gyflenwi'r tanc nitrogen yn gorfforol, na hongian yr arwydd rhybudd "Cynnal a chadw ar y gweill, peidiwch â dechrau", a dim ond ar lafar hysbyswyd y gweithredwr ar y safle i atal y cyflenwad. Yn ystod y llawdriniaeth, agorodd y gweithredwr anymwybodol y falf gyflenwi ar gam, a rhuthrodd y nitrogen pwysedd uchel i'r gofod ynysig ar unwaith. Bu farw dau bersonél cynnal a chadw oedd yn gweithio y tu mewn i'r tanc o fygu. Ar ôl yr ymchwiliad, canfuwyd bod cofnod LOTO y fenter hon ar goll am dros 50%, ac roedd yr oruchwyliaeth diogelwch dyddiol bron yn aneffeithiol.
Trwy gyd-ddigwyddiad, dioddefodd ffatri gemegol arall ddamwain yn 2022 oherwydd methiant i weithredu'r weithdrefn LOTO, gan arwain at 3 gweithiwr yn cael eu hanafu a cholledion economaidd uniongyrchol o tua 2 filiwn yuan. Roedd y fenter nid yn unig yn wynebu iawndal enfawr ond daeth hefyd i drafferthion achos cyfreithiol, a chafodd enw da ei frand ei niweidio'n ddifrifol. Cyffredinrwydd y damweiniau hyn yw na sefydlodd y fenter broses LOTO gyflawn, ni chafodd cofnodion LOTO eu safoni, ni weithredwyd y cyfrifoldeb, roedd ymwybyddiaeth diogelwch y gweithwyr yn wan, a defnyddiwyd yr "hysbysiad llafar" yn lle gweithrediad LOTO safonol. Yn y diwedd, fe wnaethon nhw dalu pris trwm.
Achos 2: Damwain Anafiadau Mecanyddol mewn Menter Goncrit - Goruchwylio Rheolwyr drwy Gontractau Allanol, Gwag Cyfrifoldeb LOTO
Ar Fawrth 23,2024, digwyddodd damwain anaf mecanyddol cyffredinol yn Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., gan arwain at 1 farwolaeth a cholledion economaidd uniongyrchol o 1.3 miliwn yuan. Roedd y ddamwain yn benderfynol o gael ei hachosi gan weithrediad, ac un o'r rhesymau craidd oedd nad oedd y tîm cynnal a chadw ar gontract allanol yn gweithredu'r weithdrefn LOTO. Is-gontractiodd Cwmni Zhenye y gwaith o gynnal a chadw ac atgyweirio offer cynhyrchu i Zhuhai Chuangbo Automation Co, Ltd. Er eu bod wedi llofnodi cytundeb cynhyrchu diogelwch, nid oeddent yn diffinio'n glir y cyfrifoldebau penodol ar gyfer gweithrediad LOTO, ac ni chynhaliwyd hyfforddiant LOTO systematig ar gyfer y personél allanol.
Ar adeg y ddamwain, roedd y personél cynnal a chadw allanol yn gwneud gwaith cynnal a chadw ar yr offer cynhyrchu concrit ac nid oeddent yn cloi cyflenwad pŵer yr offer nac yn hongian yr arwydd rhybuddio. Dechreuodd yr offer yn ddamweiniol, gan achosi i'r gweithredwr gael ei falu gan y peiriannau. Datgelodd yr achos hwn y bylchau yn rheolaeth yr uned allanoli gan y fenter - esgeuluso hyfforddiant LOTO a-goruchwylio'r personél allanoli, heb gynnwys cyfrifoldeb LOTO yn y system rheoli diogelwch allanoli, gan arwain at ddiddymu'r egwyddor "pwy sy'n gweithredu, pwy sy'n gyfrifol", ac yn y pen draw arwain at drasiedi.
