Gan hepgor y broses gloi, arweiniodd un camgymeriad at drasiedi anadferadwy.
Am 3:50 am ar 26 Tachwedd, 2025, profodd llinell gynhyrchu stampio awtomataidd 1,300 tunnell yn y fenter fai rhwystr. Aeth gweithiwr cynnal a chadw Jiang i mewn i'r offer i lanhau a dadfygio'r mowldiau. Yn ôl rheoliadau cynhyrchu diogelwch cenedlaethol a system ddiogelwch fewnol y fenter, rhaid i waith cynnal a chadw offer ddilyn y broses tagio LOTO Lockout yn llawn: torri'r prif gyflenwad pŵer i ffwrdd, datgysylltu'r ffynhonnell ynni, hongian labeli rhybuddio, personél gweithredu gosod cloeon diogelwch personol yn unig, rhyddhau pwysau gweddilliol yr offer, ac yna cynnal gwaith cynnal a chadw.
Fodd bynnag, yn gyffredinol roedd gan aelodau tîm y safle ar{0}}feddylfryd yn ffodus, dim ond pwyso'r botwm atal brys ar y safle, heb ddatgysylltu'r prif gyflenwad pŵer, cloi, hongian arwydd rhybuddio cynnal a chadw, a pheidio â defnyddio unrhyw gloeon diogelwch LOTO, bachau clo estyn, neu offer gorsaf clo rheoli. Parhaodd y gwaith cynnal a chadw am awr, am 4:45 am, ailosododd y goruchwyliwr llinell gynhyrchu Zhou y prif switsh stopio brys a hysbysu'r gweithredwr ar lafar i beidio â chychwyn yr offer dros dro; oherwydd sŵn uchel peiriannau'r gweithdy a rhwystr cyfathrebu ar y safle, barnodd y gweithredwr ar gam fod y gwaith cynnal a chadw wedi'i gwblhau a chau drws diogelwch yr offer yn uniongyrchol a chychwyn y llinell gynhyrchu stampio.
Ar yr adeg hon, roedd Jiang yn dal i fod yn ardal gweithredu llwydni yr offeryn peiriant. Caeodd yr offer y mowld ar unwaith, gan gynhyrchu grym gwasgu enfawr. Nid oedd gan y personél cynnal a chadw unrhyw amser i wacáu a dioddefodd gywasgiad mecanyddol difrifol yn y fan a'r lle. Ar ôl 120 ar-achub y safle, cadarnhawyd eu bod wedi marw er gwaethaf ymdrechion.
-dadansoddiad manwl: Cyfunwyd pedwar bwlch rheoli LOTO mawr, a chollwyd y llinell amddiffyn diogelwch yn llwyr.
Cynhaliodd y tîm ymchwilio-ymchwiliadau safle, monitro ffilm fideo, a holi personél, gan ddatrys lefelau lluosog o droseddau yn y ddamwain, i gyd yn cyfeirio at fethiant systematig system tagio allan LOTO Lockout y fenter:
Roedd diffyg ymwybyddiaeth diogelwch gweithwyr, ac roeddent fel arfer yn hepgor camau craidd LOTO.
Roedd y tîm wedi hen ffurfio'r arferiad torri o "wasgu'r botwm stopio brys yn unig, dim tagout LOTO". Yn gyffredinol, roedd personél cynnal a chadw o'r farn nad oedd angen y broses gloi feichus ar lanhau'r nam dros dro ac nid oeddent yn gwybod bod y switsh stopio brys yn torri'r cyflenwad pŵer dros dro yn unig, roedd y brif gylched yn dal i fod yn llawn egni, ac roedd risg o gychwyn damweiniol; ni osododd y gweithdy Orsaf Cloi Rheoli safonol (gorsaf rheoli clo ganolog), loceri diogelwch, bachau clo estyniad aml-berson, a chafodd labeli rhybuddio eu pentyrru ar hap, gan ei gwneud yn anghyfleus i weithwyr gael mynediad, gan annog torri gweithrediad ymhellach.
Gweithredwyd system reoli LOTO y fenter ar bapur.
Roedd gan y fenter weithdrefnau gweithredu ynysu ynni ysgrifenedig, ond ni rannodd y pwyntiau cloi unigryw ar gyfer pob offer, ni ddarparodd ddigon o offer LOTO cyfatebol megis bachau clo estyn, cloeon torwyr cylched, a chloeon falf ar gyfer peiriannau stampio; nid oedd gweithfan storio clo sefydlog, roedd nifer y cloeon diogelwch yn annigonol, ac nid oedd bachyn clo estyniad cyd-gloi pan oedd mwy nag un person yn gwneud gwaith cynnal a chadw, yn methu â chloi un person a chlo ar y cyd.
Roedd hyfforddiant diogelwch a goruchwyliaeth ar-safle yn gwbl absennol.
Dim ond ffurfioldeb oedd yr hyfforddiant LOTO arbennig ar gyfer gweithwyr hen a newydd, heb arfer gwirioneddol o atal - ynysu - cloi - rhag dilysu'r gylched drydan. Yn ystod gwaith cynnal a chadw sifft nos, ni threfnwyd goruchwyliwr diogelwch amser llawn, nid oedd unrhyw fecanwaith cadarnhau cynnal a chadw unedig ymhlith timau, a dim ond trosglwyddo gwybodaeth gweithrediad ar lafar a ddefnyddiwyd, a oedd yn dueddol o wyro gwybodaeth.
Nid oedd archwiliadau diogelwch dyddiol yn gwirio peryglon torri LOTO.
Roedd yr arolygiad diogelwch gweithdy yn canolbwyntio ar gapasiti offer yn unig ac nid oedd byth yn gwirio gweithrediad cloi mewn gweithrediadau cynnal a chadw. Ar gyfer troseddau difrifol megis-gwaith cynnal a chadw ansicredig hirdymor a osgoi amddiffyn diogelwch, ni chawsant eu hatal na'u gwerthuso, a thros amser, ffurfiwyd man dall diogelwch mawr.
