Achos trosglwyddo tagio cloi allan
Yn y broses o gynnal a chadw offer petrocemegol, oherwydd nid yn unol â gofynion y "rheoliadau rheoli ar gynnal a chadw diogelwch offer", gwnewch yn dda yn y gwaith paratoi cynhaliaeth fel cadarnhau diogelwch trosglwyddo cyn cynnal a chadw offer, nodi risg gweithredu peryglus, Lockout tagio cynnal a chadw offer a throsglwyddo namau offer aneglur, mae pob math o ddamweiniau diogelwch yn aml yn cael eu hachosi yn y broses gynnal a chadw.
Proses damweiniau:
Canfu'r personél llawdriniaeth allanol fod dirgryniad y pwmp yn fawr a bod sain annormal. Y gorchymyn nesaf oedd atal y pwmp ar gyfer cynnal a chadw a newid y pwmp wrth gefn. Rhaid i arweinydd y shifft drefnu gweithredwyr allanol i oeri ac ynysu corff pwmp cyn ei gynnal a'i gadw. Hysbysodd y gweithredwr allanol y monitor fod y pwmp ar waelod y twr wedi'i ynysu a'i ollwng. Y bore wedyn, cyn y shifft shifft, pan gyfarfu arweinydd y shifft ag arweinydd y shifft yn yr ystafell reoli ganolog, dywedodd wrth bwmp gwaelod y twr p-100a am ddatrys problemau, a dywedodd wrth bwmp gwaelod y twr fod wedi rhyddhau olew neithiwr. Pan fydd y tîm sifft yn cymryd drosodd y shifft, bydd arweinydd y shifft yn trosglwyddo'r trosglwyddiad heb drafferth pwmp gwaelod y twr trosglwyddo eto. Ar ôl cwblhau'r sifft, daeth y gweithredwr a gyfenwid li i'r ddyfais ar gyfer archwilio patrôl a dod o hyd i olew wrth wraidd y bibell allfa o falf fent chwythu p-1004a. Os canfuwyd nad oedd y falf fent ar gau, dylid cau'r falf fent. Ar ôl yr arolygiad, canfu'r gweithredwr hefyd fod y falf fewnfa pwmp p-1004a ar gau. Felly, roedd o'r farn y dylai'r pwmp sbâr fod mewn cyflwr wrth gefn arferol a'i ddefnyddio cyn gynted â phosibl. Yn ogystal, agorodd falf fewnfa'r pwmp. Pan gyhoeddodd y monitor sifft yr hysbysiad gwaith cynnal a chadw trwyddedau, derbyniodd y monitor cynnal a chadw peiriannau yr hysbysiad gwaith cynnal a chadw, trefnu personél cynnal a chadw ar gyfer cynnal a chadw. Personél cynnal a chadw i gynnal a chadw safle'r ddyfais, cyn cynnal a chadw dim gwirio ymhellach ynysu'r pwmp, agor y gorchudd pwmp, llif olew poeth allan o'r tân a achosir gan dân.
Mae achosion sylfaenol damweiniau tân yn cynnwys yr agweddau canlynol yn bennaf:
1. Mae ymchwiliad i ddamwain yn dangos bod falf fewnfa'r pwmp ar agor, tra bod y falf fent ar gau. Mae'r gragen bwmp yn llawn canolig.
2. Pan fydd y pwmp peiriant yn cael ei riportio ar gyfer atgyweirio namau ac aros am atgyweiriad, mae'n methu â chyflawni rhybudd tagio Lockout yn unol yn llwyr â'r "rheoliadau rheoli tagio cloi allan ar gyfer cynnal a chadw offer", sy'n achosi i'r gweithredwr agor y falf fewnfa trwy gamgymeriad. heb wybod bod angen atgyweirio'r offer, sydd hefyd yn un o'r rhesymau anuniongyrchol dros y ddamwain hon.
3. Nid yw'r trosglwyddiad datrys problemau offer yn safonol, nid yw'n glir, pryd i drosglwyddo methiant offer, nid yw'n cael ei wneud yn unol â "system rheoli olyniaeth tîm" y cwmni, goruchwyliwr sifft nad yw yng nghyfarfod y tîm trosglwyddo a throsglwyddo methiant pwmp olew poeth gwaelod, ond yn breifat ac mae'r tîm olyniaeth, ar ôl cwblhau'r olyniaeth, monitor olyniaeth heb a throsglwyddo personél gweithredol ar ddyletswydd, yn arwain at y gweithredwr hefyd yn un o achosion anuniongyrchol y ddamwain.
4. Yn ôl y profiad gweithredu blaenorol, agorodd y gweithredwr falf fewnfa'r pwmp sbâr yn anghyfreithlon er hwylustod gweithredu, a achosodd hefyd i'r gweithredwr fod yn un o achosion anuniongyrchol y ddamwain.
5. Yn y broses o ailwampio hwn, mae mewnforio ac allforio mesurau "ynysu" y pwmp yn amhriodol, mae'r dewis o ynysu gyda'r falf, torri'r pwmp peiriant a'r cyfryngau proses biblinell yn fesurau "ynysu" ansafonol . Os bydd y falf yn gollwng, bydd yn achosi i'r cyfrwng piblinell ollwng i'r corff pwmp.
6. Nid yw'r system a'r gweithdrefnau rheoli diogelwch cynnal a chadw yn berffaith, ac nid yw ymwybyddiaeth diogelwch y staff gweithredu yn gryf. Yn y broses drosglwyddo, cyhoeddodd arweinydd y shifft yr hysbysiad archwilio trwyddedau heb gadarnhad o archwiliad diogelwch ar y safle. Yn ystod y gwaith cynnal a chadw, ni wnaeth y personél cynnal a chadw adnabod risg cyn y llawdriniaeth a'r drwydded gweithredu cynnal a chadw yn y dosbarth.
Datguddiad:
1. Yn ôl y rheoliadau rheoli tagio Lockout ar gyfer cynnal a chadw offer, ar gyfer offer sydd mewn trafferth, cynnal a chadw ac atgyweirio, rhaid rhoi arwydd rhybuddio ar y bwrdd i rybuddio'r offer sydd mewn trafferth, cynnal a chadw ac atgyweirio; Rhaid cloi falfiau offer blocio, gan gynnwys y rhai y mae'n rhaid eu cau ar ôl gosod platiau dall (neu ddatgysylltu piblinellau) â chloeon clo a chadwyni neu ddyfeisiau tebyg. Ni chaniateir byrddau rhybuddio ar falfiau yn unig.
2. Wrth gynnal a chadw offer, gwaharddir yn llwyr ynysu offer a deunyddiau piblinell â falfiau, sy'n fesur "ynysu" ansafonol. Yn ôl y rheoliad rheoli diogelwch arwahanrwydd ynni, rhaid i'r offer yn y wladwriaeth gynnal a chadw gael ei wahanu gan blât dall neu ei ddatgysylltu'n llwyr. Yn benodol, os gall yr hylif poeth lifo allan neu os oes angen i'r personél fynd i mewn i'r offer, rhaid gweithredu gofynion gosod plât dall neu ddatgysylltu'r biblinell.
3. Pan fydd y pwysedd hylif yn uwch na 600psi neu pan fydd y tymheredd yn agos at ac uwchlaw ei bwynt tanio digymell, rhaid gosod falf bloc a falf fent, nid ar gyfer ynysu ond ar gyfer gosod platiau dall yn ddiogel.
4. Cryfhau'r grŵp rheoli olyniaeth, gwneud "gwneud" yn glir, "codi" deall, ar gyfer manyleb offer, trosglwyddo problemau i wneud yn siŵr bod y, mae'n cael ei wahardd yn llym i drosglwyddo ar lafar yn breifat, rhaid i broblemau offer fod yn newid yn glir cyfarfod tîm, a throsglwyddo ysgrifenedig, personél dosbarthu mae pawb yn ei ddeall yn glir, yn atal hepgoriadau ac yn cael eu holrhain yn ddiweddarach, yn ffurfio rheolaeth dolen gaeedig.
5. Er mwyn gwella a gweithredu'r system rheoli diogelwch cynnal a chadw offer, gwneud gwaith da o nodi risg ac archwilio a chadarnhau mesurau diogelwch cyn y gwaith cynnal a chadw, wedi'i wahardd yn llym yn y gwaith cynnal a chadw heb y drwydded gweithredu cynnal a chadw.
6. Gwella ymwybyddiaeth o ddiogelwch gweithwyr, cyfrifoldeb gwaith a gwella eu sgiliau busnes diogelwch. Cyn y gweithrediad cynnal a chadw, yn hollol unol â'r "system rheoli diogelwch cynnal a chadw offer", gwnewch waith da cyn cynnal cadarnhad diogelwch cynnal a chadw trosglwyddo offer, gwnewch waith da cyn gweithredu'r adnabod risg perygl, yn ôl y gweithrediad cynnal a chadw. caniatáu llenwi, ac archwilio ar y safle yn ofalus i gadarnhau'r mesurau diogelwch, haen ar haen i weithredu'r pwynt, gweithredu cyfrifoldeb arbennig.
