Dadansoddiad 9.19 o ddamwain cwymp uchel yn y ganolfan gynnal a chadw
1. Hanes byr y ddamwain
Am oddeutu 15:30, bydd y trydanwr yn torri cyflenwad pŵer llinell lithro craen rhif 15 i ffwrdd. Bydd Zhao a gweithwyr cynnal a chadw eraill yn mynd i'r craen rhif 15 i wneud y gwaith paratoi. Y gwaith weldio yw weldio pob dur sianel o 80mm * 900mm i ben isaf girder y craen. Ar y dechrau, y de trwy weldio liu, weldio rhan fwyaf gogleddol, trefnodd arweinydd y grŵp zhang i weldio, zhao i gynnal. Bryd hynny mae dau berson yn gwisgo gwregysau diogelwch, oherwydd nad yw safle dau berson yn addas, trwy weldio zhao, daliad zhang. Tua 16:00, weldio dur sianel, cododd li mou y sianel newydd, yn y broses o ddur sianel newydd, safodd zhao mou ar y weldio newydd o sianel ddur o'r ddaear (tua 5-6 metr o uchder), dur sianel cwympo'n sydyn, zhao mou gyda dur sianel, gwregys diogelwch yn y broses o gwympo a oedd yn byw, ond oherwydd sioc, cwympodd gwregysau diogelwch, zhao mou a chwympo i'r llawr.
3. Achos dadansoddiad o'r ddamwain
1) nid yw'r dur sianel sydd newydd ei weldio wedi'i weldio yn gadarn. Achos uniongyrchol y ddamwain yw bod zhao wedi dechrau weldio pan gamodd ar y dur sianel sydd newydd ei weldio.
2) roedd gan weithiwr cynnal a chadw ymwybyddiaeth ddiogelwch wan ac nid oedd yn gweithredu'r system cadarnhau diogelwch yn llym cyn y llawdriniaeth, fel bod y gwregys diogelwch yn parhau i gael ei ddefnyddio yn achos difrod, a dyna oedd prif achos y ddamwain.
3) ni wnaeth gweithiwr cynnal a chadw zhang mou fel gwrthrych yswiriant cydfuddiannol zhao mou, weithredu'r system yswiriant cydfuddiannol diogelwch yn llym, yw achos eilaidd y ddamwain.
3. Gwersi a goleuedigaeth o'r ddamwain (neu fesurau ataliol)
(1) rhaid cadarnhau offer amddiffyn diogelwch, offer, rhawiau a gorchuddion rhaff cyn pob math o weithrediadau.
(2) gweithredu'r system cadarnhau diogelwch cynhyrchu, y system gwarant ar y cyd a'r system restru yn gadarn, ac nid ydynt yn torri rheoliadau, yn mentro nac yn gweithredu'n ddall.
